Dr. Javier Escalante

Cirujano Pediátrico

Urólogo Infantil

 

 

Criptorquidia

Videolaparoscopia en el testículo no palpable (escroto vacio) Preservación del Gubernaculum Testis, aporte a las técnicas descritas

Resumen: para el tratamiento del testículo intrabdominal se han descripto esencialmente dos variantes técnicas para realizar el descenso testicular hacia el escroto sin poner en riesgo el riego vascular del mismo; en un solo tiempo quirúrgico , o en dos tiempos según la técnica de Fowller Stephens. Presentamos los resultados de un grupo de pacientes con diagnostico de testículo intrabdominal tratados en forma videolaparoscopica a los cuales se le realizo el descenso en un solo tiempo con preservación del gubernaculum testis. Summary: For the treatment of intra-abdominal testis are essentially two variants described techniques for testicular descent into the scrotum without compromising the vascular supply of the same, in a single surgical time, or in two stages according to the technique of Fowller Stephens. We present the results of a group of patients diagnosed with intra-abdominal testis treated in a laparoscopic to which the descent was performed in one time with preservation of the gubernaculums testis.. Introducción: Cerca del 20 por ciento de los pacientes con anomalías del descenso testicular, presentan uno o ambos escrotos vacios (1) (2). En un intento por identificar la localización de dicha gónada se han realizado estudios ecografías, centellografias, Tac, hasta RMN con resultados poco satisfactorios (3). La videolaparoscopia ha resultado ser el método de diagnòstico y tratamiento de elección para el testículo intrabdominal (1) (4) (5) (6) De las variantes técnicas utilizadas diferentes estudios informan que los posibles complicaciones a larga data atribuible al manejo vascular hipotrofia y atrofia testicular, se presentan en menor nro. con la cirugía de fowller sthephes en dos tiempos (7), el objetivo del presente trabajo es presentar un grupo de paciente a los cuales se les realizo el descenso videolaparoscòpico en un solo tiempo quirúrgico con preservación del gubernaculum testis. MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos un estudio prospectivo, analítico y longitudinal durante el período de enero de 2006 a diciembre de 2009, englobando 27 niños con edades comprendidas entre 6 meses y 12 años (edad media 16 meses) con diagnóstico de testículo no palpable y sometidos a laparoscopia. De los 27 niños, 25 presentaban testículo no palpable unilateral (92.6%) y 2 bilateral (7,4%) con un total de 29 testículos no palpables (20 del lado izquierdo y 7 del lado derecho). A 13 pacientes se les había realizado previamente una ecografía con un solo reporte de testículo cercano al orificio profundo. El diagnóstico de testículo no palpable fue evidenciado en el examen físico en la consulta y confirmado en la evaluación bajo anestesia general. El seguimiento de nuestros pacientes presenta una media de 38 meses (r18-54 meses), controlándose la posición y las características macroscópicas en todos ellos. En los pacientes en que no se evidencio la gónada en la videolaparoscopia, no se realizo la exploración inguinal por no considerarla necesaria RESULTADOS En las laparoscopias exploradoras efectuadas, fueron hallados 24 testículos intraabdominales (88.88%), siendo 20 de ellos de características macroscópicas normales, 2 hipoplasicos, y 2 atróficos. En 20 se realizó orquidopexia por laparoscopia en un solo tiempo con preservación del gubernaculum testis y en los otros 2 Fowler -Stephens- en dos tiempos por laparoscopia. En los 2 casos con testículos atróficos se realizó orquidectomia por laparoscopia. En ninguno se encontró atipia celular. En 5 casos el testículo no se encontró en la exploración videolaparoscopica, evidenciándose en 3 de ellos el conducto deferente y los vasos espermáticos a nivel del orificio inguinal, y en los 2 restantes amputación del deferente y ausencia de vasos cercanos al orificio profundo; en todos ellos se realizo fijación del testículo contralateral por vía escrotal. En el seguimiento clínico ecográfico, de las 22 orquidopexias por laparoscopia efectuadas se encontraron 21 testículos posicionados en la bolsa escrotal y 1 en el canal inguinal este con técnica en un solo tiempo, 19 de ellos de características macroscópicas normales y 3 hipoplásicos (2 de ellos ya eran macroscópicamente hipoplásicos en la laparoscopia exploradora y el agregado se opero en dos tiempos por Fowler-Stephens). No se constató ningún caso de atrofia testicular. . DISCUSIÓN Los hallazgos laparoscópicos en el testículo no palpable encontrados en nuestra serie son muy semejantes a los descritos en la literatura.(8) El hallazgo de vasos hipoplásicos entrando por el anillo inguinal está generalmente asociado a la ausencia de testículo o a la presencia de remanente testicular. Por este motivo, algunos autores cuestionan la necesidad de exploración inguinal en estos casos. Sin embargo, otros autores defienden la necesidad de exploración inguinal debido al riesgo de malignización del parénquima testicular residual, presente en el 10% de los restos testiculares(9) En el seguimiento de las orquidopexias laparoscópicas efectuadas, los resultados son satisfactorios, por lo que las dos técnicas quirúrgicas principales (orquidopexia laparoscópica en un tiempo con preservación del gubernaculum testis y Stephens-Fowler en dos tiempos) se consideran una buena opción terapéutica para el tratamiento de los testículos no palpables(5,9). En la actualidad se emplea la técnica de Fowler-Stephens laparoscópica en una o dos etapas, con tasa de éxito de 67-80% (10) pero también se usa para hacer disecciones extensas de los vasos espermáticos que permiten en la mayoría de los casos el descenso de la gónada al escroto, con tasa de éxito muy superior a lo obtenido con los otros procedimientos quirúrgicos.(11) Probablemente es conveniente dividir a los testículos criptorquídicos de localización intra-abdominal en dos grandes grupos que permite decidir el tratamiento quirúrgico: 1. Bajos. Son aquellos que se encuentran a menos de dos centímetros del orificio inguinal (distal a los vasos iliacos) y que en el 100% de los casos es posible descenderlos hasta el escroto en un solo tiempo. 2. Altos. Que corresponden a los que se encuentran a más de dos centímetros de orificio inguinal (proximal a los vasos iliacos) y que prácticamente nunca llegan al escroto(10) CONCLUSION Durante la última década, la videolaparoscopia pediátrica ha evolucionado como método de estudio y tratamiento en todos sus niveles,siendo el método de elección frente al escoto vacio.Hoy ya se plantea la ventaja de realizarla en casos que sea necesaria una diseccion amlpia de los vasos espermáticos y deferente para facilitar el descenso testicular y disminuir sus complicaciones. Creemos que la preservación del Gubernaculom Testis colabora en la disminución de complicaiones por daño vascular en el descenso laparoscopico testicular en un solo tiempo quirúrgico, evitando en algunos casos seleccionados la realización de otro procemiento quirúrgico para su tratamiento.

 

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