Dr. Javier Escalante

Cirujano Pediátrico

 

Videolaparoscopia

 

TÉCNICA
La laparoscopia es un procedimiento mínimamente invasivo para la cavidad abdominal o retroperitoneal, que se realiza bajo anestesia general en niños en quirófano.
Básicamente consiste en la creación de un neumoperitoneo con CO2 y la introducción de una óptica
adaptada a una cámara de vídeo, a través de un puerto en la pared abdominal, se añaden nuevos puertos
para la introducción de instrumental quirúrgico (pinzas, tijeras, bisturí eléctrico o de láser, bolsas contenedoras, aspirador irrigador, endograpadoras, endocortadoras, endoclip, etc.), suficientes e imprescindibles para realizar un procedimiento quirúrgico o exploratorio

INDICACIONES

Las indicaciones de la laparoscopia inicialmente de carácter exploratorio se ha extendido a prácticamente la totalidad de procedimientos quirúrgicos realizables por vía convencional, sin que necesariamente todos ellos tengan ventajas sobre la vía convencional

Laparoscopia exploradora
La laparoscopia exploradora  tiene un largo camino en la cirugía pediátrica, Sus indicaciones con alta rentabilidad son: la criptorquidia en donde es de gran valor y sus hallazgos van a decidir la conducta a seguir, en los cuadros de intersexo donde es realmente insustituible y permite valorar la presencia o ausencia de gónadas y genitales internos, permitiendo, además, en estos casos la ablación o biopsia de los mismos como en la feminización testicular, disgenesia gonadal .
También se ha demostrado gran utilidad en el estudio de dolor abdominal recurrente  sin causa específica, sobre todo en niñas púberes donde es posible inspeccionar los ovarios y detectar adherencias, bridas congénitas, divertículos de Meckel, quiste uracal, etc.
En pacientes con sospecha de atresia de vías biliares es posible realizar una colecistocolangiografía a través del remanente vesicular, a la vez que posibilita una biopsia hepática de gran valor en el estudio y pronóstico en esta enfermedad. En la evaluación de algunos tumores abdominales l a biopsia asistida por laparoscopia puede ser de gran utilidad, sobre todo en los tumores o lesiones hepáticas primarias o metastásicas,  Además nos permite identificar inmediatamente sangrado o fuga biliar tras la biopsia y tratarlas correcta mente. La laparoscopia demuestra mayor eficacia que la tomografía en la valoración de tumores por diseminación peritoneal y ascitis de causa no explicada. Igualmente permite evaluar la respuesta al tratamiento quimioterápico en pacientes con neuroblastoma, tumores de células germinales, y linfomas, además de posibilitar la toma de biopsias de ganglios linfáticos o del tumor residual. La estadificacion en la enfermedad de Hodgkin, para evitar radiación innecesaria, clásicamente realizada por laparotomía puede ser sustituida por laparoscopia con la ventaja adicional de evitar complicaciones pulmonares o bridas postquirúrgicas.
En el trauma abdominal penetrante con estabilidad hemodinámica la laparoscopia permite inspeccionar el abdomen, identificándose lesiones de pared intestinal, diafragmáticas o viscerales. En la mayoría de casos es posible la reparación de las lesiones por vía laparoscópica Una de las primeras aplicaciones de esta técnica fue la colocación de catéteres de derivación ventriculoperitoneal en situaciones de cirugía abdominal previa con adherencias en las cuales se evitó la derivación torácica; asimismo, es de
utilidad en la punción o resección de pseudoquistes de líquido cefalorraquídeo con recolocación del catéter. Otra utilidad de la laparoscopia es la colocación de catéteres de diálisis peritoneal con la ventaja añadida de poder realizar una omentectomía y colocación dirigida del catéter.

Laparoscopia en testículos intraabdominales
La ausencia de testes en bolsa escrotal o canal inguinal  constituye cerca del 20% del maldescenso testicular, muchos de ellos son testes con localización “intraabdominal”, no siendo fácil su diagnóstico. En 1976 Cortesi en Italia describe la  peritoneoscopia con este objeto, y desde esa época la laparoscopia ha sido de gran utilidad en el diagnóstico de testes intrabdominales. La exploración laparoscópica dará como resultado la ausencia de testes, la presencia de vasos espermáticos con testes en el canal inguinal o testes “intraabdominales” con vasos espermáticos cortos. En los casos que no se puedan descender por un procedimiento convencional de orquidopexia por vía inguinal, la laparoscopia nos brinda la oportunidad de realizar el descenso testicular de testes intraabdominales en un solo tiempo con exelentes resultados y/o el procedimiento de Fowler-sthephens que consiste en la ligadura de los vasos espermáticos con el objeto de permitir su descenso a la bolsa  escrotal en un segundo tiempo, una vez que el teste “intraabdominal” se haya revascularizado. Se trata de un procedimiento ambulatorio de alta precoz y con las ventajas propias del procedimiento.

Laparoscopia en el testículo no palpable ( escroto vacio)
Introduccion: Cerca  del 20 por ciento de los pacientes con anomalías del descenso testicular, presentan uno o ambos escrotos vacios. En un intento por identificar la localización de dicha gónada  se han realizado estudios  ecografías, centellografias, Tac,  hasta RMN con resultados poco satisfactorios. La laparoscopia es un método seguro y eficaz para la localización de los testículos no palpables, permitiendo además la realización de procedimientos terapéuticos. Orquidopexia en uno en  dos tiempos, orquiectomia, procedimientos asociados.

Material y métodos:
Entre Diciembre de 2006 y Diciembre de 2009, 16 niños con escroto vacio (2 de ellos bilaterales) y con edades entre 6 meses  y 12  años, fueron sometidos a una videolaparoscopia diagnostica y terapéutica Analizamos los estudios preoperatorios, hallazgos y procedimientos realizados.
Resultados:. De los 18 testículos no palpables 15  (80 %) fueron localizados en el interior del abdomen. En 2 casos se realizo la ligadura de los vasos espermáticos ( primer tiempo de la técnica de Fowler-Stephens), se realizo una orquiectomia por atrofia/displasia testicular , el resto otros 15 testículos fueron tratados en un solo tiempo laparoscopico sin necesidad de realizar inguinotomia. De los tres restante no localizados en el abdomen  dos terminabas como “vanished testis” y el restante se considero como anorquia por ausencia en la visualización de los vasos espermáticos), procediendo en los tres casos a la fijación del testículo contralateral en el mismo procedimiento. De los 18 testículos no palpables solo en tres la ecografía demostró su localización proximal al orificio inguinal profundo.
Conclusiones:  El examen Videolaparocopico permitió diagnosticar la presencia, localización y posibilidad de descenso de la gónada siendo este un método eficaz en el diagnostico y tratamiento del escroto vacio, brindando las ventajas propias del método a este grupo de pacientes.

Colecistectomía laparoscópica
Al igual que en la cirugía de los adultos la colecistectomía   laparoscópica en niños cumple los requisitos del “gold  standard” terapéutico en la colelitiasis. Esta patología es poco frecuente en la edad pediátrica, aunque en los últimos años se ha incrementado su incidencia, sobre todo por la nutrición parenteral que reciben principalmente los neonatos prematuros, sepsis o enterocolitis necrotizante y la mayor detección ecográfica de colelitiasis asintomáticas.
La mayor incidencia de colelitiasis sintomática de la infancia está dada por las hemoglobinopatías. La colelitiasis en la primera infancia puede remitir espontáneamente,
por lo que el tratamiento quirúrgico se recomienda en los casos de colelitiasis sintomática y en las colelitiasis asintomáticas de niños mayores de 2 años con cálculos radio-opacos
mayores de 1 cm que no se resuelven en un periodo de 1 a 2 años.
Las ventajas del tratamiento por laparoscopia son muy claras por la mejor visualización de las estructuras biliares que presentan con relativa frecuencia variantes o anormalidades del conducto y arteria císticos, ausencia de manipulación intestinal y la rápida recuperación postoperatoria, además de las mínimas cicatrices. La técnica es segura y se logra con la introducción de un puerto umbilical y 2 ó 3 puertos adicionales de 5 mm, seguido de exploración intraabdominal, disección de las estructuras del triángulo de Calot, clipaje del conducto cístico y arteria cística, disección del lecho vesicular y extracción de la vesícula por el puerto umbilical .
El postoperatorio es cómodo con alta precoz en las 24 horas siguientes.
El tratamiento de la coledocolitiasis diagnosticado preoperatoriamente es susceptible de tratamiento endoscópico con esfinterectomía seguido de colecistectomía laparoscópica, si se diagnostica intraoperatoriamente la conducta más común es la exploración endoscópica
tras la colecistectomía en niños mayores y en niños pequeños se recomienda reconversión a colecistectomía abierta con exploración del colédoco). Las contraindicaciones a
 la colecistectomía laparoscópica son relativas y se refieren a coagulopatía no corregible o peritonitis generalizada.
Es poco frecuente, pero se debe tener en cuenta la posibilidad de reconversión a laparotomía en determinados casos o accidentes generalmente de sangrado o fuga biliar, no controlados durante la intervención, esta posibilidad se debe informar a los padres antes de la intervención.

Apendicectomía laparoscópica
La apendicitis es la urgencia quirúrgica más común de la infancia y el tratamiento quirúrgico se conoce desde 1889 con buenos resultados. El desarrollo de la cirugía laparoscópica
con las ventajas de corta hospitalización, menor dolor y mayor confort postoperatorio han abierto un campo en esta entidad ..
En la actualidad con la mayor experiencia conseguida y en algunas series grandes de apendicectomía laparoscópica por apendicitis no muestran desventajas significativas
ni mayores complicaciones que con cirugía convencional. Algunos autores no recomiendan esta técnica en cuadros de apendicitis evolucionadas con gangrena o perforación
del apéndice por el riesgo de complicaciones como abscesos intrabdominales, derrame fecal y dificultad al manipular el apéndice y mayor tiempo de cirugía; sin embargo, series más recientes demuestran que puede ser ventajoso en el lavado y aspiración bajo visión directa de la cavidad abdominal, así Canty en su serie de 995 apendicectomías laparoscópicas por apendicitis aguda en niños, de los cuáles 302 fueron apendicitis perforadas comparadas con
173 apendicectomías convencionales con 87 apendicitis perforadas , los resultados fueron similares o algomejores interviniendo  laparoscópicamente frente a cirugíaconvencional.
Estos resultados deben validarse y contrastarse con el fin de determinar el papel de la cirugía laparoscópica en la apendicitis de la edad pediátrica.

Resumen :En la última década la apendicetomía laparoscópica se ha desarrollado en diversos centros como el procedimiento quirúrgico de urgencia más frecuente en pediatría, aun  así, no termina de ser considerada como la mejor opción para el tratamiento de dicha patología. En contraposición a los beneficios que dicho método ofrece con respecto al  mayor confort , mejora en los resultados cosméticos, ofrece la posibilidad de exploración amplia de la cavidad abdominopelviana, menor estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico ,disminución de complicaciones referidas a la herida quirúrgica; algunos trabajos cuestionan sus ventajas en aspectos tales como la intensidad del dolor postoperatorio, la incidencia de complicaciones graves como  abscesos intraabdominales y la recientemente descrita “complicación post-apendicectomía laparoscópica“ (CPAL), una infección intraabdominal, sin formación de absceso, tras una apendicectomía laparoscópica no complicada. Algunos de esos estudios incluyen la “curva de aprendizaje”, y comparan los resultados obtenidos por cirujanos sin mucha experiencia laparoscópica con los de grupos de mayor experiencia en técnicas videolaparoscopicas.Con el objetivo de mostrar nuestras complicaciones hemos revisado nuestra casuística en apendicetomías videolaparoscopicas realizadas por un equipo con más de 5 años de experiencia en técnicas quirúrgicas videolaparoscopicas diversas.

Material y Método

Entre 2006 y 2009 se han realizado 54 apendicectomías laparoscópicas, por el mismo equipo quirúrgico. Hemos analizado la edad, sexo, estancia sanatorial, tiempo quirúrgico ,tipo de apendicitis (simple o peritonitis) y la presencia de complicaciones  graves: absceso intraabdominal, oclusión postoperatoria, hemorragia y CPAL

Resultados

La edad media fue de  7 años (r 5-13 años), la distribución según el sexo 55% niños- 45% niñas y el número de pacientes con peritonitis 16(29%) en el grupo analizado. El tiempo medio quirúrgico fue de 65 min (r 35-130 min.) La estancia media fue de  2 días (r 1-5 días). Se detectaron 4 complicaciones  (7,4%), 3 leves (2 seromas de ombligo,1 infección de sitio de un puerto) resueltas con tratamiento médico y 1 complicación grave  ( 1,8% ,absceso intrabdominal ) resuelto por la misma via.

Conclusiones
Los pacientes operados por un grupo de profesionales  con experiencia en procedimientos videolaparoscopicos presentan una tasa mínima de complicaciones  en comparación con la cirugía convencional. La estancia media en comparación a series de cirugía abierta es significativamente menor .
El resultado cosmético es sensiblemente superior en los pacientes operados por este método.  En nuestra experiencia, la apendicectomía laparoscópica es una técnica tan segura como la técnica abierta, que ofrece mayor confort a nuestros pacientes

Laparoscopia en Patología del Árbol Urinario
Además de los procedimientos reseñados, se han reportado en series casos nefrectomía, ureteronefrectomía, nefrectomía parcial, reimplantación ureterovesical, pieloplastia y autoampliación vesical. La mayoría de los informes se refieren a nefrectomías por riñón multiquístico, displasia renal o riñones no funcionantes por infección crónica. Estos procedimientos se pueden realizar por vía intraperitoneal o por vía retroperitoneal,

COMPLICACIONES EN LA  NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA PEDIATRICA
EXPERIENCIA PERSONAL Y REVISION DE LA LITERAURA

RESUMEN
Introducción: luego de dos décadas desde que en 1990  Clayman reporto la primera nefrectomía laparoscópica pediátrica, el aprendizaje y desarrollo de diversas técnicas dieron como resultado la aceptación del procedimiento esencialmente por el confort otorgado a los pacientes  .

Objetivo: Mostrar nuestras complicaciones presentadas en las nefrectomías laparoscópicas  , y mostrar diversas publicaciones al respecto.

Material y metodos: Estudio retrospectivo de nuestros pacientes a los que se le realizo una nefrectomía laparoscópica.,se revisaron 14 procedimientos desde enero de 2006 hasta diciembre de 2009 .la edad media fue de 6,21 anos (r 3-14 anos), 8 fueron varones y 6 mujeres.Se analizan el diagnostico asociado al procedimiento, la vía de abordaje , el tiempo  quirúrgico, la estadía hospitalaria, la aparición de complicaciones y su tratamiento, comparándolos con trabajos de otro grupos quirúrgicos.

Resultados:Se efectuaron 14 nefrectomías, en 12 casos (85,72  %)se utilizo la vía retroperitoneal laparoscópica y en 2 casos ( 14,28 %) la vía transperitoneal laparoscópica.,el tiempo medio quirúrgico total fue de 135min(r 90-240 min.) , siendo de 102 min.  para la vía retroperitoneal y de 180 min. para la transperitoneal. La estadía media fue de 1,6 días (r 1-4 días). Se presentaron 2  conversiones (14,28% ) una a cirugía abierta por dificultad técnica asociada a tumor mixoide , y otra conversión de laparoscópica retroperitoneal a laparoscópica transperitoneal por riñón pelvico;y una complicación menor ( 7,14%) un hematoma de herida  resuelta por drenaje laminar de la misma.La evolución fue satisfactoria en todos los casos.Se revisaron 12 publicaciones , donde se realizaron  231 nefrectomías , con complicaciones que varían según las series  desde ninguna hasta el 37% , siendo las causas mas frecuente de las mismas la hemorragia intraprocedimiento y las dificultades técnicas.

Conclusiones: 
la indicación del método videolaparoscopico para la nefrectomía infantil por patología benigna luego de 20 anos de experiencia desde que se inicio , es aceptado universalmente ; siendo una técnica que reproduce y aun mejora los resultados y el confort ofrecido a nuestros pacientes.

Ovario y anexos
La laparoscopia es una técnica ideal para explorar el ovario y sus anexos. La adolescente con sospecha de patología ovárica aguda o crónica es la candidata ideal para cirugía
laparoscópica. Los procedimientos más comunes son: estudio de intersexo, extirpación de quistes y tumores de ovario con preservación de la gónada (teratomas), extirpación de gónadas en la feminización testicular y síndrome de Turner, ooforopexia para el tratamiento radioterápico en tumores embrionarios como el sarcoma botrioide vaginal, detorsión anexial en casos de torsión del ovario. En particular los resultados estéticos y la pronta recuperación hacen de esta técnica la mejor elección para este tipo de patologías.

Varicocele
El varicocele está considerado como la causa más común identificable de infertilidad masculina hasta en un 19-40 % de casos. El varicocele tiene una incidencia aproximada del
15% de los adolescentes. Se ha sugerido que el tratamiento precoz puede mejorar la fertilidad. Las opciones terapéuticas incluyen esclerosis o embolización de la vena espermática, ligadura quirúrgica o microquirúrgica de la vena espermática por vía inguinal, ligadura de arteria y venas espermáticas por vía retroperitoneal, derivación microquirúrgica de espermática interna a epigástrica. Últimamente la ligadura de vena espermática interna por vía laparoscópica se ha convertido en otra alternativa, se reconocen ventajas con este procedimiento por la mejor visión del campo operatorio, permitiendo la ligadura de todas las venas espermáticas respetando la arteria sobre todo en casos bilaterales.. Esta posibilidad disminuye  potencialmente las complicaciones de hidrocele, atrofia testicular  y recidivas presentes en las otras técnicas. El abordaje laparoscópico del varicocele es una técnica segura y eficaz ambulatoria de alta precoz y vuelta a la actividad personal pronta..

Malrotación intestinal
Esta anomalía del desarrollo embriológico se asocia a vólvulo intestinal en la infancia, con posibilidad de una“catástrofe intestinal”, o puede cursar con un cuadro general
crónico asociado a vómitos y finalmente puede ser asintomático.
El tratamiento quirúrgico es el procedimiento de Ladd, consistente en la liberación de las bandas de fijación duodenocolónicas, colocación del “paquete” intestinal en situación de no rotación y apendicectomía profiláctica.
La aplicación de las técnicas de laparoscopia para realizar este procedimiento es óptima y puede inclinar la balanza a favor del tratamiento quirúrgico de los casos asintomáticos
con menos indicaciones quirúrgicas por el riesgo de dherencias posquirúrgicas de la laparotomía convencional, minimizadas por la cirugía endoscópica.

Reflujo gastroesofágico y fundoplicatura
El tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico patológico con mayor incidencia en los niños con daño neurológico,se realiza a través de una laparotomía media, practicando
una fundoplicatura del estómago, habitualmente según la clásica técnica de Nissen, rodeando el esófago en 360º con el fondo gástrico a manera de un “manguito”, alternativamente se realizan otras técnicas con fundoplicaturas parciales anteriores o posteriores al esófago. Todas ellas han demostrado una alta efectividad en la curación del reflujo.
La laparoscopia permite realizar el mismo procedimiento con las ventajas señaladas en la laparoscopia además de minimizar la disminución de funcionamiento ventilatorio
pulmonar postoperatorio de la cirugía abierta, que en ocasiones provoca atelectasias o neumonías, situación que se debe tener presente en pacientes con parálisis cerebral, quienes con frecuencia presentan reflujo gastroesofágico.
La técnica por laparoscopia de fundoplicatura es segura y efectiva,pudiendo realizarse la técnica de Nissen u otras fundoplicaturas parciales según la selección del paciente . Permite, además, realizar procedimientos asociados como la piloroplastia para favorecer el vaciamiento gástrico y la gastrostomía de gran utilidad en la nutrición de los niños con daño neurológico. Una ventaja adicional en niños que requieren cirugía antirreflujo se dirige a aquellos que tienen cirugías abdominales previas, sobre todo por la colocación previa de catéteres de derivación ventriculoperitoneal, quienes se pueden beneficiar de la liberación de adherencias peritoneales durante la misma intervención. El postoperatorio es relativamente más cómodo que en la cirugía abierta y la estancia hospitalaria es más corta.

Esplenectomía
En la infancia la esplenectomía está estrechamente relacionada por su indicación a trastornos hematológicos, principalmente en la esferocitosis hereditaria, púrpura trombocitopénica y anemia falcifome. La colelitiasis es bastante común en trastornos hemolíticos, por lo que es pertinente el estudio ecográfico preoperatorio con el fin de determinar la necesidad de colecistectomía concomitante. Desde la primera publicación de la esplenectomía por vía laparoscópica en la infancia por Tullman en 1993, se han publicado varias series relativamente numerosas como la de Rescorla con 63 niños esplenectomizados por laparoscopia, demostrando ventajas ya descritas del método laparoscópico, la mejor visión para detectar tejido esplénico accesorio y la posibilidad de realizar una colecistectomía cuando es necesario en la misma intervención.
Se ha criticado esta vía quirúrgica en la esplenectomía por el mayor tiempo quirúrgico que requiere y la dificultad de extracción del bazo por las mínimas incisiones de los trócares, situaciones que han mejorado con la mayor experiencia y nuevos materiales e instrumental.

Enfermedad de Hirschsprung
El tratamiento quirúrgico del megacolon congénito ha sufrido variaciones, desde la clásica intervención en 3 tiempos: colostomía, descenso abdominoperineal o transanal y
cierre de colostomía, hasta el “descenso primario” en un solo tiempo, sin colostomía previa, según los procedimientos de Swenson, Duhamel o Soave. También se ha adelantado la
edad en que se realiza la cirugía llevándolos hasta la etapa neonatal. En la actualidad el tratamiento quirúrgico puede realizarse por vía laparoscópica o incluso por vía transanal,
siguiendo el camino de la cirugía mínimamente invasiva. La laparoscopia permite realizar el tiempo abdominal del “descenso primario” con las ventajas conocidas de este abordaje. La edad no es contraindicación, habiendo Georgeson descrito neonatos intervenidos con esta técnica con buenos resultados sin complicaciones diferentes que con la técnica abierta, guardando las ventajas de corta estancia, una pronta recuperación del tránsito intestinal y una mejor cosmética.

Otros procedimientos abdominales
La laparoscopia sigue desarrollándose en la actualidad por lo que muchos procedimientos quirúrgicos reseñados en la tabla II, pueden efectuarse por esta vía, como la extirpación del divertículo de Meckel, adrenalectomía unilateral o bilateral, etc. Todos ellos se deberán efectuar valorando los riesgos, y ventajas frente al procedimiento por vía convencional.

 

APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA
 
 

CISTOADENOMA GIGANTE OVARICO

CISTOADENOMA GIGANTE OVARICO
 
 

TESTICULO INTRABDOMINAL

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TERATOMA DE OVARIO

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ESPLENECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

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